居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給申請（住宅改修事前申請）

原則、対象者ご本人、または成年後見人等（登記事項証明書及び本人確認書類の添付が必要です）

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 住宅改修が必要な理由書　【様式１―１】

  ケアマネジャー等の資格を持っておられる方が、当該住宅改修の必要性について記載した書類【様式１―１】の添付が必要です。

• 住宅改修工事内訳書（見積書）

  当該住宅改修の工事種別ごとの材料費及び工賃等の明細が分かる書類の添付が必要です。

• 改修箇所の改修前の写真（撮影日が分かるもの）

  改修箇所ごとに、改修前の状態が写った写真（撮影日が分かるもの）の添付が必要です

• 住宅改修工事に係る平面図

  改修箇所ごとに、完成予定の状態がわかる図面の添付が必要です。

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 【住宅所有者が対象者ご本人以外の時必要書類】住宅所有者の改修承諾書　（原本） 【① 賃貸住宅の場合　様式１―２　②所有者が被保険者以外の場合　様式１―３】

  住宅改修を行う住宅の所有者が対象者ご本人でない場合、当該住宅の所有者が住宅改修について承諾したことが確認できる書類【①賃貸住宅の場合　様式１―２　②所有者が被保険者以外の場合　様式１―３】の提出が必要です。

• 【受領委任払い希望時必要書類】介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払に係る委任状　【様式第２号】　（原本）

  大田市登録事業者へ受領委任払いを希望させる場合は、受領委任払いに係る委任状【様式第２号】（原本）の提出が必要です。

• 【成年後見人等申請時必要書類】登記事項証明書等

  成年後見人等が申請される場合は、登記事項証明書等の添付が必要です。

• 【成年後見人等申請時必要書類】成年後見人等の本人確認書類

  成年後見人等が申請される場合は、成年後見人等の本人確認を行うために確認書類（顔写真あり本人確認書類の場合は1点又は、顔写真なし本人確認書類の場合は2点）の添付が必要です。

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。

窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。

提出する書類の名称

住宅改修が必要な理由書　【様式１―１】 【住宅所有者が対象者ご本人以外の時必要書類】住宅所有者の改修承諾書　（原本） 【①賃貸住宅の場合　様式１―２　②所有者が被保険者以外の場合　様式１―３】 【受領委任払い希望時必要書類】介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払に係る委任状　【様式第２号】　（原本） 住宅改修工事内訳書（見積書） 改修箇所の改修前の写真（撮影日が分かるもの） 住宅改修工事に係る平面図 成年後見人等が手続をされる場合は、登記事項証明書及び成年後見人等の本人確認書類