介護保険負担限度額認定申請

対象者ご本人、代理人も可

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 資産が確認できるものの写し

  申請者（及び配偶者）の資産が確認できるものの提出が必要です。 　・預貯金（普通預金と定期預金）は通帳の写し（保有する口座すべて対象となります） 　　①名義や口座番号が分かる部分（通帳1ページ目見開き） 　　②直近2カ月の取引と、現在の残高が分かる部分（インターネットバンクは口座残高ページの写し） ☆最新の残高が分かるように必ず記帳してください。 　・有価証券（株式・国債・地方債など）は証券会社や銀行の口座残高の写し（ウェブサイトの写しも可） 　・金、銀（積立購入を含む）等、購入先の口座残高によって時価評価額が容易に把握できる貴金属は購入先の口座残高の写し（ウェブサイトの写しも可） 　・投資信託は銀行、信託銀行、証券会社等の口座残高の写し（ウェブサイトの写しも可） 　・タンス預金（現金）は自己申告（添付書類なし） 　・負債（借入金、住宅ローンなど）は借用証書などの写し（預貯金等から差し引いて計算します）

• 同意書

  申請者（及び配偶者）の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。 　下記書式をダウンロードし記入して添付してください。

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。

窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。

提出する書類の名称

申請者のご本人確認書類 マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等