居宅（介護予防）サービス計画作成（変更）依頼の届出

対象者ご本人または代理人

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 介護保険被保険者証

• 居宅サービス計画新規作成依頼・事業者変更届出書（添付書類）

  ファイルをダウンロードして必要事項記入後、添付してください。

• 介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント新規作成依頼・事業者変更届出書（添付書類）

  ファイルをダウンロードして必要事項記入後、添付してください。

• 居宅（介護予防）サービス計画作成依頼届出書（小規模多機能型用）

  ファイルをダウンロードして必要事項記入後、添付してください。

• 居宅サービス計画作成依頼届出書（複合型サービス用）

  ファイルをダウンロードして必要事項記入後、添付してください。

ケアプランの作成を依頼する事業所等が決まった時、その事業所等との契約が成立後、サービス利用開始日まで

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

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読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。