居宅介護（介護予防）住宅改修承認申請（住宅改修前）

対象者ご本人または代理人

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 住宅改修内訳明細書

  ファイルをダウンロードして、必要事項を記入後、添付してください。 記入の際は、工事種類ごとに場所・材料等を具体的に記入してください。また、見積書（内訳明細）の内容と整合させてください。

• 見積書（内訳明細）

  ファイルをダウンロードして、必要事項を記入後、添付してください。 記入の際は、材料費と工事費を工事項目ごとに明記してください。

• 住宅改修が必要な理由書

  ファイルをダウンロードして、必要事項を記入してもらい、添付してください。 原則、担当の介護支援専門員（ケアマネジャー）が作成します。 担当の介護支援専門員以外が作成した場合は、作成者の資格者証の写しを添付してください。

• 改修前の写真（日付入り）

  ファイルをダウンロードして、改修予定箇所の写真（日付入り）を画像取込み等により貼付してください。写真はカラーで添付してください。 なお、サンプル（記入例）の内容をよく確認してから撮影してください。

• 平面図

  工事内容を確認するため、改修前後の状態と改修に関連する被保険者の生活動線を明示した平面図を添付してください。 なお、必要に応じて改修前の平面図も添付してください。

• 支払方法の選択及び委任状

  ファイルをダウンロードして、支払方法を選択のうえ、添付してください。なお、受領委任払を選択する場合、併せて委任状についても入力が必要です。

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 承諾書

  ファイルをダウンロードして、必要事項を記入後、添付して下さい。任意の様式での提出も可能です。住宅の所有者が、住宅改修を行うことについて承諾していることを確認するための書類です。住宅の所有者が、被保険者本人である場合は不要です。

• その他確認できる資料

  工事内容の確認に必要な資料（パンフレットなど）がある場合に添付してください。

住宅改修着工前

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。