介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請

対象者ご本人 ※本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族又は特定福祉用具販売事業者。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書

  押印した原本が必要となりますので、お手数ですが、郵送又は窓口にて原本をご提出ください。

• 領収書（原本）

  特定（介護予防）福祉用具の購入を確認するため、領収書（原本）の提出が必要です。

• 福祉用具のパンフレット

  購入した福祉用具のパンフレット等福祉用具の概要を記載した書面　（浴室内すのこ及び浴槽内すのこを購入した場合は、サイズ等を記載した見積書も添付）

• 請求書・口座振込依頼書

  受領委任払方式を利用する場合に必要な書類で、事業者が作成するもの

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 受領委任払方式利用申出書兼委任状

  受領委任払方式を利用する場合に提出が必要です。 受領委任払方式とは、まとまった金額を用意することが 困難な方のための、 はじめから１割 、 ２割 又は３割 の自己負担分だけを事業者に支払う方法です。 受領委任払方式を利用することができるのは、区と事前に協定を締結した事業者から購入する場合です。

領収書の日付から２年以内

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

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読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。