居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請

対象者ご本人（ご自身のマイナンバーカードで手続きできる方） ※本人が申請できない場合は、窓口または郵便による方法で、本人のご家族、指定居宅介護支援事業者、介護保険施設、地域包括支援センターなどに、申請を代行してもらうことができます。

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 福祉用具サービス計画書

  福祉用具販売事業所が作成した福祉用具サービス計画書の提出が必要です

• 当該特定（介護予防）福祉用具のパンフレット

  購入した福祉用具の概要を記載したパンフレット等を提出してください。 ※すのこを購入した場合には、サイズ等を記載した見積書及び図面も提出してください。

• 領収書

  本人宛（フルネーム）で、品名・領収日等が記載してあるもの

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 福祉用具購入に係る購入費用額明細書兼確認書（受領委任払いの場合）

  受領委任払いの場合に提出してください

• 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払い同意書兼委任状（受領委任払いの場合）

  受領委任払いの場合に提出してください

• 委任状（償還払いで、本人以外の口座に振込む場合）

  償還払いの場合で、振込先が被保険者本人の口座ではない場合に提出してください

購入をした日（領収日）から２年以内に申請してください

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

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読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。