介護保険負担限度額認定申請

対象者ご本人または代理人

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 預貯金等に関する申告詳細書

  介護保険被保険者本人および配偶者（配偶者がいる場合）の預貯金等の資産に関する申告書です。ファイルをダウンロードして、必要事項を入力後、添付してください。

• 預金通帳等写し

  特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、介護保険被保険者本人および配偶者（配偶者がいる場合）の資産（預貯金や有価証券、投資信託、タンス預金、負債等）の額を証明する書類をすべて添付してください。 ・預貯金（普通・定期）…口座番号、口座名義人（カナ）等が確認できるページの写しと、申請日までの直近2ヶ月分の記帳が確認できるページの写し（例：申請日が3月10日の場合、1月10日～3月10日分の通帳の写しを提出） ・有価証券（株式・国債等）…証券会社や銀行口座の写し等、価格評価を確認できる書類 ・金・銀（積み立て購入を含む）など購入先の口座残高によって時価評価額が容易に把握できる貴金属…購入先の口座残高の写し ・投資信託…銀行、信託銀行、証券会社等の口座残高の写し ・負債（借入金・住宅ローン等）…借用証書の写し等

• 預貯金調査に関する同意書

  介護保険被保険者本人および配偶者（配偶者がいる場合）の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。ファイルをダウンロードして、必要事項を記入後、画像を添付してください。

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。 また、有効期限は次の７月３１日までとなるため、毎年更新申請が必要です。

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

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表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。