居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請

対象者ご本人又は代行者

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 当該申請に係る福祉用具購入に要した費用に係る領収書（原本）

  対象者ご本人の名前がフルネームで記載されているものが必要です。 ・【受領委任払】の場合は、販売事業所に支払った費用の1割、2割または3割分の金額 ・【償還払】の場合は、販売事業所に支払った費用の金額

• 当該特定（介護予防）福祉用具のパンフレット

  購入した商品がわかる、パンフレットやカタログ等

• 見積書・納品書等

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 受領委任払に係る委任状

  支給方法が【受領委任払】の場合に必要です。

• 介護保険各種手続きに関する委任状

  代行者が申請を行う場合に必要です。

支給を受ける権利は領収日の日付から2年以内ですので、お早目に申請してください。

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。

窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。

提出する書類の名称

マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等 申請者ご本人確認書類