居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請

対象者ご本人または代理人

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 福祉用具購入に係る領収書

  領収書（宛名が被保険者名のもの）の画像を添付し、原本を郵送または窓口に提出してください。

• 当該特定（介護予防）福祉用具のパンフレット

  福祉用具の写真・名称・品番・金額等が記載されているものを提出してください。

• 納品が確認できる写真（日付入り）

  ファイルをダウンロードして、納品が確認できる写真（日付入り）を画像取込み等により貼付してください。写真はカラーで提出してください。

• 支払方法の選択及び委任状

  ファイルをダウンロードして、支払方法を選択のうえ、添付してください。なお、受領委任払を選択する場合、併せて委任状についても入力が必要です。

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 対象の福祉用具が排泄予測支援機器の場合に必要な書面

  対象の福祉用具が排泄予測支援機器の場合は、下記いずれかの書面を提出してください。 ・介護認定審査における主治医の意見書 ・サービス担当者会議等における医師の所見 ・介護支援専門員等が聴取した居宅サービス計画等に記載する医師の所見 ・個別に取得した医師の診断書

代金を完済した日から２年以内

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

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表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。