居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請

対象者ご本人 ※本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらうことができます。

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 当該申請に係る特定（介護予防）福祉用具の購入に係る領収書

  特定（介護予防）福祉用具の購入を確認するため、領収書の提出が必要です。 ※コピーでも可。ただし、原本と照合するため一旦原本を提出(持参)してください。 ※被保険者本人の氏名(フルネーム)及び商品名の記載があるもの ※領収額が5万円以上の場合は収入印紙の貼付が必要です。

• 当該特定（介護予防）福祉用具のパンフレット

  購入した福祉用具のカタログ等の写し(用具の概要・定価が分かるもの)

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 見積書及び図面又は写真

  すのこを購入した場合のみ、提出が必要です。

• 医学的な所見がわかる書類及び確認調書

  排泄予測支援機器を購入した場合のみ、提出が必要です。 ※「医学的な所見がわかる書類」は、次のいずれかをご提出ください。 (1)介護認定審査における主治医意見書 (2)サービス担当者会議等における医師の所見がわかる書類（要介護の場合）ケアプラン４表、（要支援の場合）E表別表 (3)介護支援専門員等が聴取した居宅サービス計画等に記載する医師の所見 (4)個別に取得した医師の診断書等 ※確認調書は様式をダウンロードしてお使いください。

• 相続人代表者指定届出書

  本人が死亡した場合に提出が必要です。また、法定相続人が被相続人と別世帯の場合は、続柄が確認できる戸籍謄本または相続関係がわかる公正証書等の写しが必要です。

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

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表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。