介護保険負担限度額認定申請

対象者ご本人

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 預貯金調査に関する同意書

  介護保険被保険者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。

• 本人とその配偶者の預金通帳の写し（定期預金含む）

  本人とその配偶者名義の全ての預金通帳の写しが必要となります。通帳記入をいただいたうえで、 できる限り最新の状態で写しをお取りください。 写しが必要な箇所は、 ・金融機関名、支店名、口座番号、名義人が記載されているページ(表紙の次のページ） ・最終残高が分かるページ ・年金振り込み金額が確認できるページ 　　（課税年金・非課税年金など２種類以上の年金を受給している場合は、それぞれが記載されている事） ・定期預金のページ(定期預金を利用していない場合や残高がない場合も必要)

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 有価証券類をお持ちの方は時価評価額が証明できる書類

  有価証券類をお持ちの方は、証券会社や金融機関から定期的に通知されます、 評価額証明書、残高証明書等の写しをお取りください。

• 負債等がある場合はその残高を証明できるもの。

  本人名義での借り入れ等に限ります。家族名義の借り入れ等は対象となりません。

本フォームにて申請する場合は、施設サービスまたはショートステイを利用する月の25日までに申請書を提出してください。申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。

窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。

提出する書類の名称

①本人とその配偶者の預金通帳の写し（定期預金含む） ②有価証券類をお持ちの方は時価が証明できる書類 ③負債等がある場合はその残高を証明できるもの。