居宅サービス・介護予防サービス計画　新規作成依頼・事業者変更の届出

対象者本人

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 介護保険被保険者証

• 居宅サービス計画届出確認項目

• サービス利用開始日が遡る場合の理由書（該当の場合）

  該当の場合、ケアマネジャーまたは地域包括支援センターの職員が作成した理由書が必要になります。

• 居宅サービス・介護予防サービス計画新規作成依頼・事業者変更届出確認書

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 委任状等（代理で申請する場合）

  代理で申請する場合、代理権が確認できる書類が必要です。

• 本人確認書類（代理で申請する場合）

  代理で申請する場合、申請する対象者の本人確認書類の写しが必要です。 １　個人番号カード、運転免許書、運転経歴証明書、旅券、身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳、在留カード、特別永住者証明書等の顔写真のついた本人確認書類いずれか１点 ２　１がない場合は、健康保険証、預金通帳等、「氏名」及び「生年月日または住所」が記載された本人確認書類いずれか２点

ケアプランの作成を依頼する事業所が決まった時、またはケアプランの作成を依頼する事業所を変更する時

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。