介護保険負担限度額認定申請

対象者ご本人又は代理人

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 預金通帳等の写し ※資産（預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債）の額を証明する書類をすべて添付してください。

  特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、介護保険被保険者の資産がわかるものの提出が必要です。 被保険者及び配偶者が保有している資産（預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債）の額を証明する書類をすべて添付してください。 【預貯金（普通・定期・積立）】 通帳の表紙・「金融機関・支店・種類・口座番号・名義人」が記載されているページ、直近２ヶ月から最新ページまでの写し等※提出前に必ず記帳してください。 ※「総合口座通帳」は、定期預金口座の利用の有無にかかわらず定期預金口座の１ページ目の写し（利用がない場合は、余白に「定期なし」と追記）を添付してください。 【有価証券・投資信託】 銀行・信託会社・証券会社等の口座残高の写し等 【金・銀等（積立購入含む）】 購入先銀行等の口座残高の写し等 【負債（住宅ローン等）】 残高証明書等

• 預貯金調査に関する同意書

  介護保険被保険者の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。 毎年申請が必要です。

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

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読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。

窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。

提出する書類の名称

被保険者及び配偶者の預貯金通帳等 預貯金調査に関する同意書