介護保険負担限度額認定申請

対象者ご本人・代理人

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 本人及び配偶者（別世帯の配偶者、内縁関係を含む以下同じ）の資産額がわかるものの写し 　※預金通帳（本人・配偶者名義のものすべて）や有価証券、投資信託などの証書、借用証書（負債）など

  認定要件を満たしているかを確認するため、現在の資産額が確認できる書類を添付してください。（通帳などの記帳をお願いします） ・生活保護受給者、境界層該当証明をお持ちの方は添付の必要はありません。 ・複数の資産を有している場合は、その全てを添付してください。 ・貯金通帳のコピーをとるときは、下記のページを添付してください。 　①口座情報が分かるページ（銀行名、支店名、口座名義、口座番号等が記載されたページ） 　②直近の年金支給が確認できるページ（年金が振込まれている通帳がある場合） 　③最終記帳のページ（申請日から2か月前までの期間に記帳したもの） 　④定期預金のページ（定期預金のページはすべて添付してください。） 　※定期預金がない場合も写しを添付してください。 ・有価証券などは、時価総額などが分かる書類を添付してください。 ・負債は残高証明書等を添付してください。 　※太陽光発電や借家のローンなど収入の生じるものに関する負債は負債として勘案しません。 　※ 通帳を紛失している（再発行不可）等の事情により添付が困難な場合はご連絡ください。 ・ファイルのアップロードが必要です。

• 預貯金調査に関する同意書

  介護保険被保険者本人および配偶者（配偶者がいる場合）の資産調査を行うことについての同意書の提出が必要です。ファイルをダウンロードして、必要事項を記入後、画像を添付してください。 同意がない場合はこの申請を受け付けることはできません。 ※ 生活保護受給中の人は添付不要です ・ファイルのアップロードが必要です。

• 【本人以外の申請の場合】（登記事項証明書、委任状等）

  申請者が代理人の場合は、委任状の提出が必要となります。 電子申請後、10日以内に窓口または郵送で提出してください。 ※また、申請者および対象者ご本人の本人確認書類の写しを提出してください。詳細については、下記「※本人確認書類について」をご確認ください。

申請書を提出された月の初日から負担額軽減の対象となります。必ず対象サービスを利用する月の月末までに手続きをしてください。 ※ 期限日以降でのお手続きは可能ですが、負担額軽減の対象とならない月があります。 ※ 認定は申請を行った月から直近に到来する7月31日までです。 　例） 令和5年9月21日に申請 → 認定期間：令和5年9月1日から令和6年7月31日まで 　　　自動更新されないため、継続して利用される方は毎年申請が必要です。

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。

窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。

提出する書類の名称

【窓口または郵送で手続きを行う場合】 ・ご本人の本人確認書類 ・ご本人のマイナンバー（個人番号）が確認できるもの ・代理人の本人確認書類（ご本人以外が代理で申請をされる場合） ※本人確認書類について 下記①②のいずれか（有効期間のある書類は、期間を過ぎていないもの） 　① 官公署発行の書類（顔写真あり）を1点提示： 　　運転免許証、障がい者手帳、 　　マイナンバー（個人番号）カード　など 　② 官公署発行の書類（顔写真なし）を2点提示： 　　介護保険証（負担割合証など含む）、 　　医療（国保・後期）保険証、年金手帳など