介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修事前申請

対象者ご本人

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 当該住宅の所有者が当該住宅改修について承諾したことが確認できる書類

  当該住宅の所有者が当該被保険者、またはその配偶者の場合は、固定資産税納税通知書や名寄せ帳等、所有者が確認できる書類を添付してください。 当該住宅の所有者が当該被保険者でない場合は、承諾書を提出してください。

• 委任状

  被保険者（又は家族）以外の代理人が申請書を提出する場合に添付が必要です。 「被保険者との関係」は担当ケアマネジャー、工事関係者等と記載してください。

• 理由書

  担当のケアマネージャー・地域包括支援センターの担当者が住宅改修が必要な理由書を作成してください。

• 工事見積書（内訳書）

  被保険者宛の、施工業者が作成した支給対象工事の内容（仕様）が確実にわかるような工事見積書（内訳書）を添付してください。

• 改修前写真

  住宅改修の予定箇所の写真を添付してください。（写真ごとに改修の予定箇所、撮影した日付のわかるもの。） 日付プリント機能がない場合は、黒板や紙等に日付を記載して写真に写し込む方法で、撮影した日付、改修箇所がわかるようにしてください。

• 住宅改修箇所見取り図（平面図等）

  被保険者の動線、改修箇所を分かりやすく記載してください。 平面図で内容の記載が困難な場合、断面図等で内容を記載してください。 カタログにない特注品等を使用する場合、図面に寸法等を記載してください。

• 誓約書

  申請日現在、着工日の介護認定が出ていない、入院・入所中、または承認決定前に急いで工事を着工する必要がある場合に提出してください。

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。

窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。

提出する書類の名称

申請者のご本人確認書類 マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等