介護保険負担限度額認定申請

対象者ご本人

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 同意書

  対象者ご本人及び配偶者（居る場合のみ）の同意書の提出が必要です。 なお、原本は本フォームからの提出後、速やかに窓口または郵送で提出してください。

• 預金通帳等写し ※資産（預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、負債）の額を証明する書類をすべて添付してください。

  特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、対象者ご本人および配偶者（居る場合のみ）の資産がわかるものの提出が必要です。 被保険者及び配偶者のお持ちのすべての口座について、通帳を最新の残高が確認できるよう記帳して、下記の①～⑤の写しを提出してください。 ①通帳の銀行名、支店名、口座名義、口座番号が確認できるページ（見開き１ページ目） ②通帳の最新残高が確認できるページ ③直近の年金の受け取りが確認できるページ ④定期預金・定期積立の銀行名、支店名、口座名義、口座番号、最新残高が確認できるページ ⑤有価証券・投資信託については、証券会社や銀行の口座残高の写し ※タンス預金（現金）も申告が必要です。申請書のその他（負債等）額の欄に入力してください。

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。 但し、申請書類に不備があった場合はこの限りではありません。

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。

窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。

提出する書類の名称

窓口または郵送申請の場合、下記の書類が必要です。（郵送の場合は、写しを提出してください。） 申請者のご本人確認書類