居宅介護（介護予防）福祉用具購入費の支給申請

対象者ご本人 ※本人が申請できない場合は、対象者ご本人のご家族、または指定居宅介護支援事業者、地域包括支援センターなどに申請を代行してもらうことができます。

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 当該申請に係る特定（介護予防）福祉用具の購入に係る領収書（原本）

  特定（介護予防）福祉用具の購入を確認するため、領収書の原本の提出が必要です。 ※領収書の原本は返却しません。

• 当該特定（介護予防）福祉用具のパンフレット

  購入した福祉用具のパンフレット等福祉用具の概要を記載した書面

• 請求書

  購入金額のわかるものをご提出ください。

• 福祉用具が必要な理由欄記入者の情報

  福祉用具が必要な理由欄を記入した方（介護支援専門員もしくは福祉用具専門相談員）の情報を記入してください。 お手数ですが、押印した原本を別途提出してください。

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 居宅サービス計画書（介護予防サービス計画書）又は福祉用具サービス計画書

  介護支援専門員（ケアマネジャー）が作成した福祉用具購入が位置づけられている居宅サービス計画書（介護予防サービス計画書）又は福祉用具販売事業所が作成した福祉用具サービス計画書

• 委任状

  支給先口座名義人が対象被保険者本人でない場合ご提出ください。

領収書の日付から２年以内 ※購入後、書類が揃い次第早急にご提出ください。

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。

窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。

提出する書類の名称

窓口または郵送で手続きを行う場合は、住民福祉課までお問い合わせください。