居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給申請（住宅改修前）

対象者ご本人（ケアマネジャー等が代行して申請することも可）

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 当該住宅の所有者が当該住宅改修について承諾したことが確認できる書類

  （住宅改修を行った住宅の所有者が当該居宅要介護被保険者（要支援被保険者）でない場合）当該住宅の所有者が当該住宅改修について承諾したことが確認できる書類の提出が必要です。

• 理由書

  ケアマネジャーや地域包括支援センター職員、もしくは住環境コーディネーター2級以上の資格保有者等の有資格者が住宅改修が必要な理由について記載する書類

• 間取り図

  様式は任意です。 改修箇所を間取り図に記載して下さい

• 改修工事の見積書

  住宅改修に要する費用については、施工業者が作成した見積書が必要です。 ※家族が取付など改修する場合は、材料の購入のみが対象となります。 ・依頼主の宛名（被保険者 のフルネーム ）、発行日付を記載し、 社印 （無い場合は個人印）を押印してください。 ・改修箇所 ごとに番号をつけて、材料費や施工費 等をそれぞれ記載してください。 ・金具などの部品名についてもそれぞれ細かく記載してください。

• 工事予定箇所の写真

  ・住宅改修する場所の写真を撮影して番号（間取り図、見積書の番号と同じ番号）をつけ、どのような位置に設置されるのかなどの完成イメージ （手書きも可）を描き込んでください。 ・写真内に撮影日付を印字してください。 （写真に直接手書きは不可です。 黒板に記入して撮影したり、カメラの機能を利用してください。 ） ・段差解消工事の場合、段差（高さ）が分かるように、それぞれにメジャーをあてた接写写真も必要です。

該当者のみ添付必須の書類以下の書類添付が必要かご確認ください。撮影したデータでも申請できます。

• 受領委任払い申請兼同意書

  受領委任払いを希望する被保険者のみ提出が必要です。 ※受領委任払いには以下の要件があります。 　①　介護の認定の結果が既に出ている人（要支援１・２、要介護１・２・３・４・５） 　②　入院や施設等に入所していない人 　③　改修しようとする住居の所在地が介護保険証に記された住所と同一である人 　④　介護保険料を滞納していない人

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

スマートフォンでQRコードを
読み取ってください。

表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。

窓口で手続きを行う場合には別途各自治体窓口にお問い合わせ下さい。

提出する書類の名称

申請者のご本人確認書類 マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類等