介護保険負担限度額認定申請

対象者ご本人、または代理人

用意するもの

• マイナンバーカード

  ご本人確認のために必要となります。

• 署名用電子証明書の暗証番号（パスワード）

  マイナンバーカードを市区町村の窓口で受け取った際に利用者様自身が設定した、大文字英数字6〜16桁の暗証番号です。 暗証番号を5回連続で間違えるとカードの機能がロックされ、市区町村の窓口やコンビニエンスストアで再発行手続きが必要となります。

全員添付必須の書類全員が添付する必要のある書類です。撮影したデータでも申請できます。

• 預金通帳等写し ※対象者ご本人及び配偶者（おられる場合のみ）の資産（預貯金や有価証券、金・銀、投資信託、タンス預金、負債）の額を証明する書類をすべて添付してください。

  特定入所者介護サービス費の対象要件を確認するため、対象者ご本人および配偶者の資産がわかるものの提出が必要です。 対象者ご本人及び配偶者のお持ちのすべての口座について、最新の残高が確認できるよう記帳したうえで、下記の①～⑥の写しを提出してください。 ①通帳の銀行名、支店名、口座名義、口座番号が確認できるページ（見開き１ページ目） ②通帳の直近２か月分の取引内容の記載があるページ ③通帳の直近の年金の受け取りが確認できるページ ④通帳の定期預金・定期積立の最新残高が確認できるページ ⑤有価証券をお持ちの場合は、直近の時価評価額がわかる証券等 ⑥負債（住宅ローン、借入金など）がある場合は、借用書など証明するもの ※タンス預金（現金）も申告が必要です。申請書のその他（負債等）額の欄に入力してください。

• 預貯金調査に関する同意書

  対象者ご本人及び配偶者（おられる場合のみ）の同意書の提出が必要です。

申請書を提出された日の属する月の1日に遡って認定の有効期間が開始します。

本サービスにてオンライン申請を行えます。
その他、窓口での申請も可能です。

オンラインで申請ができます

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表示される画面で必要な書類などをご確認ください。画面の手順に従って、手続きの申請をすることができます。